HomeEven voorstellenMassages & BehandelingenBedrijven&EvenementenIn de mediaWebwinkelActies&Aanbiedingen

Slaaphygiënetest

Vul onderstaande gegevens in en ontvang uw persoonlijke slaaphygiëneadvies.
Aanhef * de heer     Mevrouw 
Voornaam/Voorletters *
Achternaam
*
Postcode
*
Woonplaats
*
Email (op dit adres ontvangt u het advies)
*
Wat is uw leeftijd?  
Hoe kwam u op de hoogte van onze service? *
Geeft u toestemming voor het toesturen van onze nieuwsbrief * Ja     Nee 
  *  = verplichte velden  
 

Vragen m.b.t. uw slaapkamer:

Hoe lang woont u al in uw woning?                        

Hoe vaak ventileert u in de slaapkamer
Hoe ventileert u?
Heeft u last van vocht of schimmel in uw slaapkamer?          
Heeft u last van vocht of schimmel elders in uw woning?         
Wat voor soort bed heeft u?        
Hoe oud is uw matras?
Slaapt u samen met een partner?     
Wat voor type vloerbekleding heeft u in de slaapkamer?
Wat voor type raambekleding heeft u in de slaapkamer?

Heeft u of een van uw of uw partner last van één of meerdere van onderstaande klachten/ongemakken? (meerdere antwoorden mogelijk):

huisstofmijt allergie Jeuk
vaak verkouden Snurken
vaak verstopte neus slecht slapen (reden bekend)
moe na het slapen slecht slapen (reden onbekend)
benauwdheid vaak wakker worden
hoesten/niezen (vooral 's nachts) slaapt onrustig
astma C.O.P.D.


Bent u voor bovenstaande klachten onder behandeling van een specialist?

Hoeveel uur slaapt u gemiddeld per nacht?                        

 

* = verplicht in te vullen

 

 

Indien het formulier onvolledig of onjuist is ingevuld kan de ontvangst niet gegarandeerd worden.

 

 

 

© Copyright 2011. All rights reserved. Contact: info@domidion.nl